Comisionistas PAGOFON

Datos generales
del cliente

Datos del
negocio

Declaraciones

Documentación
requerida

Firma

1. IDENTIFICACIÓN DEL CLIENTE

Nombre(s):*

Apellido paterno:*

Apellido materno:*

Género: *

FemeninoMasculino

Fecha de nacimiento:*

País de nacimiento:*

Estado de nacimiento:*

Nacionalidad:*

Clave de elector:*

Número de celular(10 dígitos):*

Empresa telefónica:*

Tipo de pago:*

RecargaPlan

R.F.C. con homoclave (cuando cuente con ella)*

CURP:(Clave Única de Registro de Población)*

Correo electrónico:*

Teléfono alternativo (10 dígitos):*

Recuerda el teléfono alternativo, ya que te ayudará como identificación para cualquier soporte en nuestra mesa de ayuda

Ocupación: *

Datos cuenta Bancaria (cuando cuente con ella)

Nombre del banco:

No. de cuenta:

Clabe interbancaria:

Domicilio Particular

Calle o avenida:*

No. exterior:*

No. interior:

Código postal:*

Colonia:*

Alcaldía o municipio:*

País:*

Estado o entidad federativa:*

2. BENEFICIARIO(S) EN CASO DE FALLECIMIENTO

Beneficiario 1

Nombre(s):

Apellido paterno:

Apellido materno:

Porcentaje que le asignas al beneficiario:

Fecha de nacimiento:

Omitir en caso que sea la misma dirección que el titular

¿Es la misma dirección que el titular?

Calle o avenida:

No. exterior:

No. interior:

Código postal:

Colonia:

Alcaldía o municipio:

País:

Estado o entidad federativa:

La suma del porcentaje de los beneficiarios debe ser del 100%